算準(zhǔn)醫(yī)保三本賬，守好群眾救命錢

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹氨ＣX”“救命錢”，基金安全關(guān)系民生福祉和健康中國建設(shè)。山西省運城市審計局緊盯基金安全生命線，算好醫(yī)保政治賬、經(jīng)濟(jì)賬、社會賬三本賬，推動健全長效有力的基金監(jiān)管機制，確保國家醫(yī)保政策精準(zhǔn)落地，保障全市醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運行，維護(hù)人民群眾切身利益。

算好政治賬，兜牢健康底線

老百姓看病、住院都離不開醫(yī)保，但因監(jiān)管制度體系不健全，基金使用效率不高，欺詐騙保問題時有發(fā)生，不法分子甚至把“救命錢”視為“唐僧肉”。

“全市醫(yī)?；疬B續(xù)兩年收不抵支，面臨可持續(xù)支付壓力，已經(jīng)觸及安全紅線，審計部門作為黨和國家監(jiān)督體系的組成部分，發(fā)揮審計經(jīng)濟(jì)體檢功能，強化對醫(yī)?；饘徲嫳O(jiān)督刻不容緩，維護(hù)全市政治社會安全穩(wěn)定責(zé)無旁貸。”運城市審計局黨組書記、局長王繼宏說。

運城市審計局抽調(diào)市、縣140余名審計人員、專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，歷時8個月，對市縣兩級醫(yī)保管理部門和市、縣、鄉(xiāng)、村四級定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行立體式全覆蓋審計，確保兜牢全市人民群眾的健康保障底線。

算好經(jīng)濟(jì)賬，劍指騙保頑疾

醫(yī)療保險基金使用主體多、利益鏈條長、風(fēng)險隱患多，涉及全市4208個定點醫(yī)療機構(gòu)、1258個定點藥店。運城市審計局運用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，快速比對出過度醫(yī)療、違規(guī)無依據(jù)收費、重復(fù)收費和超標(biāo)準(zhǔn)收費、違規(guī)報銷費用、虛計住院天數(shù)和藥品、冒名頂替死亡人員等問題線索。

這些問題眾多，利益鏈條復(fù)雜糾纏。針對此，運城市審計局創(chuàng)新審計方法和工作流程，追回被騙取套取的醫(yī)保基金6213.72萬元，34家兩定機構(gòu)被責(zé)令暫停營業(yè)或停業(yè)整頓，45家民營醫(yī)院被解除協(xié)議，35家藥店主動放棄定點醫(yī)保資格。移送紀(jì)檢、公安等部門問題線索38起，全部見案見事見人，處理140人。

“在醫(yī)?；饘徲嬐苿酉拢腥∠恕畠刹　盟巿箐N的起付線，平穩(wěn)有序落實帶量采購政策，累計節(jié)約費用約4億元，提高了參保群眾看病就醫(yī)的實際報銷比例，大大減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)?！边\城市醫(yī)保中心主任史春瑞說。

運城市公示的醫(yī)?；鹗罩闆r顯示，2021年全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖?3.02億元，支出33.48億元，當(dāng)年結(jié)余高達(dá)9.54億元，可持續(xù)支付能力為13個月，與審計前收不抵支的情況形成鮮明對比。

算好社會賬，提高醫(yī)保質(zhì)量

“通過醫(yī)保基金審計，醫(yī)保監(jiān)管更加規(guī)范有力，市級層面出臺13項制度，在全市安裝了智能審核監(jiān)控系統(tǒng)、藥店進(jìn)銷存監(jiān)控系統(tǒng)、人臉識別防掛床系統(tǒng)等智能監(jiān)控系統(tǒng)?！边\城市醫(yī)療保障局副局長張國興說。

萬榮縣王顯鄉(xiāng)村民張鐵栓說：“以前去醫(yī)院看病，動不動就讓做各種檢查，有些要自費，現(xiàn)在看病，做的檢查少了，負(fù)擔(dān)也輕了，感覺病也好得快了?！边@些變化都得益于醫(yī)保審計整改，該縣根據(jù)審計建議，取消市域分級診療差異化付費的政策，規(guī)范醫(yī)師診療行為，提高參保群眾看病就醫(yī)的實際報銷比例。

百姓咨詢藥品報銷問題

運城市審計局針對欺詐騙保、監(jiān)管缺失等嚴(yán)重違法、違紀(jì)問題，充分發(fā)揮審計監(jiān)督職能作用，向各縣（市、區(qū)）人民政府和醫(yī)保局下發(fā)審計整改意見建議書23份，提出整改建議138條，全部被采納整改。

運城市審計局醫(yī)保基金審計項目，推動被審計單位治理效能提升。在山西省2021年醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作考核中，運城市追回資金、檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)覆蓋率、違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)處理、主動曝光案例數(shù)、要情報告案例數(shù)、舉報獎勵等全部6項考核指標(biāo)均名列第一。

編輯：原碧霞