國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》

近日，國家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）。《辦法》將于2023年5月1日起實施。

一、《辦法》出臺背景

習近平總書記高度重視醫(yī)療保障基金安全，多次對基金監(jiān)管工作作出重要指示批示，明確要求加強基金使用監(jiān)管，健全嚴密有力的監(jiān)管機制。中共中央、國務院印發(fā)《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，國務院辦公廳印發(fā)《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》，為我國基金監(jiān)管改革和發(fā)展作出頂層設計。為深入貫徹落實習近平總書記重要指示批示精神和黨中央、國務院決策部署，切實加強醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查，重拳打擊各類欺詐騙保行為，自2019年起，國家醫(yī)保局正式啟動醫(yī)療保障基金飛行檢查工作，廣泛開展針對定點醫(yī)藥機構(gòu)等被檢對象的不予事先告知的檢查，在打擊欺詐騙保、維護基金安全方面取得了積極成效。

隨著《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》頒布實施，以及飛行檢查工作的全面推進，醫(yī)藥機構(gòu)“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但基金監(jiān)管總體形勢依然嚴峻，部分騙保行為由臺前轉(zhuǎn)入幕后，手段更隱蔽，造假更專業(yè)，作案手段不斷迭代翻新，查處難度逐漸加大。同時，歷年實踐也反映出現(xiàn)行飛行檢查制度在工作流程、權(quán)利義務、問題處理等方面還存在一些不足，不能充分滿足新形勢下的基金監(jiān)管工作要求，制度保障力度有待加強。

為進一步加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，切實完善飛行檢查機制，優(yōu)化飛行檢查程序，規(guī)范飛行檢查行為，為法治化、規(guī)范化、科學化開展飛行檢查提供制度保障，持續(xù)嚴厲打擊欺詐騙保行為，國家醫(yī)保局結(jié)合相關法律法規(guī)規(guī)章、飛行檢查實踐經(jīng)驗等內(nèi)容，經(jīng)過多次調(diào)研、研討，多輪征求系統(tǒng)內(nèi)部、相關單位、社會公眾等意見建議，歷時2年制定了該《辦法》。

二、近四年的飛行檢查實踐為《辦法》出臺奠定了堅實基礎

近四年的實踐中，飛行檢查憑借其獨特優(yōu)勢，“零容忍”打擊各類欺詐騙保行為，持續(xù)鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，在構(gòu)建基金監(jiān)管體系、維護基金安全運行等方面發(fā)揮了重要作用。

（一）始終堅持較真碰硬，全面整治違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。2019年以來，國家醫(yī)保局累計派出飛行檢查組184組次，飛行檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)384家，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關資金43.5億元，綜合運用協(xié)議管理、行政處罰、行刑銜接、行紀銜接等多種方式，依法對各類違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為進行了嚴厲打擊。各省針對飛行檢查發(fā)現(xiàn)問題深挖細查并舉一反三開展檢查，確保問題整治全面徹底，不留盲區(qū)死角。

（二）始終堅持聯(lián)動配合，匯集多方力量推進形成基金監(jiān)管合力。一是聯(lián)合財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、中醫(yī)藥等部門共同組建飛行檢查隊伍，凝聚各方共識，匯集多方力量，實施聯(lián)合檢查，創(chuàng)新走出了綜合監(jiān)管新路子。二是各省參照國家飛行檢查模式廣泛組織省級飛行檢查，國家“建機制”“揭蓋子”“做示范”，各省“建隊伍”“查底子”“做推廣”。僅2022年各省就飛行檢查定點醫(yī)療機構(gòu)2756家，發(fā)現(xiàn)并追回違法違規(guī)使用醫(yī)?；?2.9億元。

（三）始終堅持推廣運用，建立長效機制有效維護醫(yī)保基金安全。各級醫(yī)保部門始終堅持“一盤棋”思想，迅速將飛行檢查成果運用到本轄區(qū)監(jiān)管工作中，形成一批可復制、可推廣的飛行檢查工作經(jīng)驗；始終堅持強化定點醫(yī)藥機構(gòu)自律管理意識和基金紅線意識，有效激發(fā)醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)生動力，不斷規(guī)范醫(yī)藥服務行為，切實降低人民群眾醫(yī)藥負擔；始終堅持統(tǒng)籌推進“問題整改”與“建章立制”，對照問題查漏洞、補短板，建立健全長效監(jiān)管制度，織密織牢基金監(jiān)管網(wǎng)絡，切實維護醫(yī)?；鸢踩?/p>

三、出臺《辦法》對于持續(xù)推進飛行檢查、堅決維護醫(yī)?；鸢踩哂兄匾饬x

醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排，醫(yī)?；鹗沁@一制度體系健康運行的物質(zhì)基礎和動力源泉。出臺《辦法》的目的就是為了進一步守護醫(yī)?；鸢踩?。

（一）出臺《辦法》是進一步貫徹落實黨中央、國務院決策部署的重要舉措。國家醫(yī)保局深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署，堅定不移地把維護醫(yī)?；鸢踩鳛槿到y(tǒng)首要任務，始終堅持把飛行檢查作為基金監(jiān)管重要抓手。緊密結(jié)合目前基金監(jiān)管新形勢，及時出臺《辦法》，有效提升制度保障層級，進一步發(fā)揮飛行檢查利劍震懾效應與引領示范作用，持續(xù)遏制欺詐騙保普發(fā)、頻發(fā)勢頭，切實強化定點機構(gòu)自律管理，全面營造“不敢騙、不想騙”的社會氛圍，堅決守護人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

（二）出臺《辦法》是進一步規(guī)范提升飛行檢查監(jiān)管效能的制度保障?！掇k法》進一步規(guī)范了飛行檢查行為，強化了飛行檢查工作機制，有效突出飛行檢查檢查對象廣泛、檢查方式多樣、部門聯(lián)動緊密、檢查結(jié)果權(quán)威、打擊力度大、震懾作用強等特點。規(guī)定醫(yī)保部門要聚焦重點領域、重點環(huán)節(jié)、重點對象開展“雙隨機”突擊檢查，持續(xù)發(fā)揮飛行檢查在查辦大案要案、震懾違法行為、規(guī)范醫(yī)保服務等方面的重要作用，使之進一步成為醫(yī)保部門主動發(fā)現(xiàn)問題、嚴打欺詐騙保、凈化醫(yī)藥環(huán)境的有效工具和重要利器。

（三）出臺《辦法》是構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系的首要關口和關鍵一環(huán)。在現(xiàn)行基金監(jiān)管方式中，飛行檢查側(cè)重于點、專項整治側(cè)重于線、日常監(jiān)管側(cè)重于面?！掇k法》進一步擴大了啟動檢查的情形和形式，強調(diào)了對違法違規(guī)使用基金行為實施綜合打擊，確保飛行檢查能夠精準、快速、徹底撕開“問題口子”，實現(xiàn)“點上開花”，既發(fā)揮飛行檢查利劍震懾和打擊作用，又通過及時揭露普遍性、典型性、苗頭性、領域性等問題，促進基金監(jiān)管工作的“點線面”結(jié)合，有效推動構(gòu)建全方位、多層次、立體化的基金監(jiān)管體系，從而不斷提高基金使用效率，切實維護醫(yī)?；鸢踩?。

四、《辦法》主要內(nèi)容

《辦法》共5章、32條，規(guī)定了飛行檢查的遵循原則、啟動條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問題處理等內(nèi)容，為進一步規(guī)范飛行檢查工作提供了重要制度保障。主要內(nèi)容包括：

第一章總則，明確飛行檢查的定義、原則、參與機制等內(nèi)容。規(guī)定組織實施飛行檢查的層級為國家和省級醫(yī)療保障行政部門，被檢對象范圍為醫(yī)保定點機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和承辦醫(yī)保業(yè)務的其他機構(gòu)等，同時規(guī)定可以聯(lián)合多部門或者聘請第三方機構(gòu)共同開展、協(xié)助開展飛行檢查。

第二章啟動，明確飛行檢查的啟動情形、人員組成等內(nèi)容。規(guī)定飛行檢查組應當由執(zhí)法人員和熟悉相關專業(yè)的其他人員組成，明確“雙隨機、一公開”檢查機制和針對舉報投訴、智能監(jiān)控、媒體曝光等情形的突擊檢查形式。

第三章檢查，明確飛行檢查的執(zhí)法程序等內(nèi)容。規(guī)定檢查人員應當嚴格按照行政處罰程序有關規(guī)定進行調(diào)查取證，同時有關單位和個人具有配合調(diào)查的義務以及被檢對象具有陳述、申辯的權(quán)利。

第四章處理，明確飛行檢查的后續(xù)處理方式。規(guī)定檢查完成后應依法依規(guī)對涉嫌違法違規(guī)的情形予以處理，明確協(xié)議處理、行政處罰、行紀銜接、問題移送以及飛行檢查“回頭看”等程序。

第五章附則，明確負責辦法解釋的部門以及辦法實施時間，規(guī)定市級以下醫(yī)保行政部門可以參照本辦法組織檢查。